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分享丨三级医院评审细则各科室任务详细分解

发布时间: 2019-10-01? 来源:本站原创 作者:admin

  三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准,新评价体系对采用的是追踪方法,不同于以往的专家打分。如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节,整体便回到了零。这一项是有和无的关系,那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢?

  将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。

  加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。

  明确医院需要应对的主要突发事件策略,建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力(牵头部门:院办)。

  建立医院应急管理的评估与持续改进机制。(责任部门:院办、相关行政职能总务后勤部门)。

  执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。(责任部门:控烟办)

  优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。

  公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。

  有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

  为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门:财务科、急诊科)

  加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。(责任部门:各临床科室)

  加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(责任部门:各临床科室)

  有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。

  对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,(责任部门:医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。(责任部门:各临床医技科室)

  贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(责任部门:医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

  公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。(责任部门:院办)建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。(责任部门:投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

  二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制(责任部门:院领导、院办、财务科等相关行政职能部门)

  建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

  医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制。

  管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训。

  建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯。(责任部门:信息科)

  三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划(责任部门:院领导、院办)

  执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、拒诊患者。(责任部门:党办、各临床医技科室、各窗口部门)

  有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。(责任部门:纪检监察)

  贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(责任部门:医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

  公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。(责任部门:院办)建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。(责任部门:投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

  (注:党办:医德医风投诉;护理部:护理投诉;财务科:收费投诉;门诊部:门诊患者投诉)

  落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。(党办、院办、保卫科)

  执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》,尊重、关爱患者,主动、热情、周到、文明为患者服务,严禁推诿、拒诊患者。(责任部门:党办、各临床医技科室、各窗口部门)

  有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。(责任部门:纪检监察)

  医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。(责任部门:党办)

  护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

  以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

  建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。(注:绩效考核财务科、核算办协助)

  建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度,人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

  有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系,建立专业技术档案。

  贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求,建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度,上岗前有职业安全防护教育。

  按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设(责任部门:医务科)。

  将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:质控科;协助部门:医务科;执行部门:各临床科室)。

  按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:药械科;协助部门:医务科;执行部门:各临床科室)。

  将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办;执行部门:医务科教科、发展科)。

  建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程(责任部门:急诊科,协作部门:医务科)。

  在基本医疗保障制度框架内,苹果发布AppleMusic网页版 AppleMusic,医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程(责任部门:医务科)。

  遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科负责统计)。

  加强领导,成立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门:院办、医务科、急诊科)。

  开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门:医务科、护理部、总务科、保卫科)。

  优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。

  公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。

  有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

  为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门:财务科、急诊科)

  加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。(责任部门:各临床科室)

  加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(责任部门:各临床科室)

  有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。

  对医护人员进行知情同意和告知方面的培训,(责任部门:医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通,并履行书面同意手续。(责任部门:各临床医技科室)

  贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(责任部门:医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

  对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门:医务科、护理部)(注:党办:医德医风投诉;护理部:护理投诉;财务科:收费投诉;门诊部:门诊患者投诉)

  坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。金鹰论坛高手资料,(责任部门:医务科、各临床医技科室)

  建立医疗风险防范确保患者安全的体制,按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。(责任部门:医务科、护理部)

  定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。(责任部门:质控科、医务科)

  医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。(责任部门:医务科)

  医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按照规定报批。(责任部门:医务科)

  有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。(责任部门:医务科)

  不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。(责任部门:医务科、各临床医技科室)

  对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。(责任部门:医务科)

  实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(责任部门:医务科)

  医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。(责任部门:医务科)

  实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定精神科治疗服务的范围。(责任部门:医务科)

  在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。(责任部门:医务科教科、护理部)

  由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务,不超范围执业。(责任部门:医务科教科、护理部)

  按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。(责任部门:院办、医务科教科)

  贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(责任部门:医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

  公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话。(责任部门:院办)建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。(责任部门:投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

  对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门:医务科、护理部)(注:党办:医德医风投诉;护理部:护理投诉;财务科:收费投诉;门诊部:门诊患者投诉)

  完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,建全转科交接登记制度。(责任部门:护理部、相关科室)

  使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。(责任部门:护理部、各临床医技科室)

  医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(责任部门:院感科、各临床科室)

  实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。(责任部门:各临床科室)

  患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。(责任部门:各临床科室)

  手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。(责任部门:各临床科室)

  做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。(责任部门:各临床科室)

  科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。(责任部门:各临床科室)

  院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。

  执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。

  根据分级护理的原则和要求,落实责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

  护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

  以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

  (四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。(注:绩效考核财务科、核算办协助)

  根据分级护理的原则和要求,实施护理措施,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。

  依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为,优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

  有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。

  遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施,及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。(协管:临床医生)

  有医院、科室的医疗质量管理责任体系,院长为医疗质量管理第一责任人,负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作,执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。(责任部门:质控科)

  医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录,定期分析,及时反馈,落实整改。(责任部门:质控科、护理部)

  将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,有相关的保障组织、部门职责与协调机制。(责任部门:医务科、质控科)

  医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。(责任部门:质控科、各临床医技科室)

  定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。(责任部门:质控科、医务科)

  病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

  采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。 推进电子病历,电子病历符合《电子病历基本规范》。

  执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。(责任部门:感染科)

  根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。(责任部门:院感科。协管部门:总务科)

  有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

  按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。

  有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。

  消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。

  有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:手术室)

  有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:消毒供应中心)

  有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。(责任部门:新生儿科护理单元)

  护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

  特别说明:在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。

  在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。


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